13. Общая оценка всех клинических данных
Перейдем теперь к общей оценке всех клинических данных, которые мы до сих пор приводили. Можем ли мы все выше приведенные симптомы болезни Толстого квалифицировать как симптомы генуинной эпилепсии? Такой диагноз болезни Толстого мы категорически отвергаем, как мы его отвергли 5 лет тому назад15.
Не говоря уже о том, что ни клиническая картина самих припадков, ни характер периодичности этих припадков - не соответствуют картине генуинной эпилепсии, - само течение, т. е. все развитие психики Л. Толстого резко противоречит такой форме эпилепсии.
Как известно, психика одержимого генуинной эпилепсией сопровождается резким притуплением психических способностей, чего про психические способности Льва Толстого сказать уж никак нельзя. Наоборот, необычайное развитие его необыкновенных психических способностей поражает нас, и это развитие сохранилось вплоть до самой его смерти.
Точно также вводить в дифференциально-диагностические соображения гипотезу о возможности эпилепсии органического происхождения у нас нет ни малейших оснований для этого. Психогенное происхождение припадков и его эквивалентов мы уже констатировали выше, Точно также раннее появление судорожных припадков и других симптомов, и вообще вся картина болезни и ее развитие, все это говорит против такого предположения.
Появление к старости артериосклероза могло только осложнить картину болезни, но не объяснить, ибо, как сказано, судорожные и другие симптомы мы имеем еще с юного возраста. Единственно, что может ввести нас в диагностическое затруднение это вопрос - не были ли эти припадки истерическими (истерические реакции), и вообще нельзя ли весь симптомокомплекс заболеваний объяснить истерией? Тем более, что психогенность симптомов у нас на лицо.
Но и это предположение мы должны отвергнуть. Дело в том, что характер судорог описанных выше не подходит под истерию. Точно также характер припадков, протекающих с потерей сознания, с амнезией после припадка, со спутанностью и бредом до припадка, носящие характер тяжелого сумеречного состояния и вообще вся картина припадка не вяжутся с истерической реакцией. Кроме того, выше констатированные ряд симптомов: сумеречные состояния, типичные для эпилептиков приступы ауры Petit mal, тяжелые приступы патологического страха смерти с галлюцинациями устрашающего характера, доводившие его до желания самоубийства; наконец, патологические изменения настроения, резко аффективно-агрессивный характер со всеми ему присущими особенностями - все это говорит за то, что диагноз истерия-- слишком упрощенный шаблон, в который ни болезнь, ни психика Толстого не укладываются. Во всяком случае мы таким упрощенным диагнозом удовлетвориться не можем. Мы больше склонны к тому диагнозу, к которому мы пришли в 1925 году: диагнозу аффективной эпилепсии. Более детальное изучение болезни Толстого, изложенное здесь, в этой работе, нас еще более убедило в справедливости этого диагноза, нежели 5 дет тому назад.
По исследованию Bratz'a16, аффективную форму эпилепсии необходимо совершенно выделить, как особую форму, совершенно отличающуюся от генуинной эпилепсии, несмотря на то, что эта форма также Выражается в судорожных припадках, как и генуинная эпилепсия. Но характерным отличием этой аффективной эпилепсии является то. что эти припадки являются преимущественно после душевных волнений (аффектов), отсюда и название - аффективная эпилепсия.
Далее, при этой форме эпилепсии бывают припадки Petit mal, головокружения, обмороки, психические эквиваленты, патологические изменения настроения, состояние спутанности и пр. Характерным также при этой форме эпилепсии является то обстоятельство, что припадки эти улучшаются, как только удастся таких больных поставить в условия спокойной обстановки, где нет причин для аффекта.
Но самое характерное для таких больных (и это является резким отличием этих больных от других форм), что у аффект-эпилептиков при наличии у них психопатической предрасположенности никогда не наступает того эпилептического изменения личности, характеризующего эпилептическое слабоумие, которое обычно бывает при генуинной эпилепсии.
17 выделяет эту форму аффективной эпилепсии, как самостоятельную форму, отмечая все вышеприведенные характерные черты, т. е. также отсутствие эпилептического изменения личности в смысле слабоумия, несмотря на судорожные припадки; также зависимость этих припадков от аффекта и волнения, и вообще все течение этой болезни зависит от влияния внешних обстоятельств (в особенности волнений), чего при генуинной эпилепсии не бывает.
Кроме того, Крепелин отмечает еще и следующие психические симптомы, свойственные аффективной эпилепсии: чрезвычайно сильная раздражительность, патологические изменения настроения, приступы патологического страха, состояние затемнения сознания с самообвинениями, а иногда с галлюцинациями, бывают также состояния сильного возбуждения, иногда сопровождающиеся затемнением сознания. Бросается также в глаза то, что в этом симптомокомплексе аффективной эпилепсии содержатся перемешанные между собой симптомы эпилептического и истерического заболевания и что этой аффективной эпилепсии подвержен более мужской пол, нежели женский.
Если мы проанализируем симптомокомплекс, найденный нами у Льва Толстого с симптомокомплексом аффект-эпилепсии Крепелин-Bratz'a, то мы находим полную их тождественность. И, действительно, в симптомокомплексе болезни Льва Толстого мы находим 2 компонента, определяющие клиническую картину. Компонент эпилептический и компонент истерический, которые переплетаются между собой в тот "запутанный клубок" симптомов, о котором говорит Крепелин. Наличие "истерических реакций" у Толстого не только не противоречит нашему диагнозу, а, наоборот, подтверждает его справедливость, ибо наличие истерического компонента перепутанного с эпилептическими симптомами и характерно для аффект-эпилепсии и точно также для болезни Льва Толстого.
Резюмируя все клинические данные, приведенные в этой работе, мы приходим к следующим выводам:
Лев Толстой страдал аффект-эпилепсией (в смысле клинической картины, описанной Bratz-Крепелином), на основании следующих данных:
1. Лев Толстой был подвержен судорожным припадкам, сопровождавшимся полной потерей сознания с последующей амнезией. Перед припадком: бред и состояние полной спутанности.
3. Эти припадки не вызвали у Льва Толстого эпилептического изменения психики (в смысле слабоумия); наоборот, несмотря на глубокую старость, его психические функции стояли до конца его жизни на свойственной ему высоте. Кроме того Л. Толстой страдал:
4. Приступами сумеречного состояния, которые часто завершались припадками.
5. Также тяжелыми приступами патологического страха смерти, которые носили характер тяжелых сумеречных состояний.
6. Эти приступы сопровождались галлюцинациями (зрительными и слуховыми часто устрашающего характера).
8. Кроме того, он был подвержен приступам Petit mal, головокружениям с потерей равновесия и обморокам.
9. По своему характеру Л. Толстой принадлежал к личностям аффективно-раздражительного типа (так называемый "эпилептический характер").
10. Время от времени он был подвержен патологическим изменениям настроения (депрессия и проч. ).
11. Все перечисленные симптомы и вообще вся картина страдания развились на основе невропатической и психопатической предрасположенности.
Примечания
15. "Клин. Арх. Ген. и одар"., вып. I, т. I, в статье: "К патографии Льва Толстого".
16. Bratz. - Die Affectepileptische Anfalle der Neuropathischen und Psychopatischen. Monats: hrifft f r Psychiatrie und Neurologie 1911.